Расстройства когнитивной функции в практике врача: диагностика и терапия

0 50

        Расстройства когнитивной функции в практике врача: диагностика и терапия
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Когнитивные функции — способность понимать, познавать, изучать, воспринимать, запоминать, перерабатывать и использовать полученную информацию. Снижение этих способностей возможно при нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона и Альцгеймера, после мозговых инсультов и при других патологиях. Нередко ухудшение когнитивных функций наблюдается во время депрессии. Сегодня к списку причин, влияющих на состояние мыслительной деятельности, добавились и постковидные осложнения. Когнитивные нарушения могут носить временный характер, но могут и прогрессировать. Именно поэтому так важны ранняя диагностика и терапия.

 

Эксперты собрались обсудить распространенность когнитивных расстройств, причины их развития, особенности диагностики и современные возможности медикаментозной терапии, в том числе с помощью антидепрессантов, за круглым столом в редакции «Медвестника».

 

Депрессия: фактор развития когнитивных нарушений

 

Алексей Александров: Исследование STEPS 2020 года, проведенное в Беларуси с участием более чем 5 тысяч респондентов, показало, что распространенность депрессивной симптоматики составляет 12,4 %. В Минске этот показатель соответствует примерно 25,9 %, в Минской области — около 6,5 %.

 

Если говорить о частоте депрессии, ей могут страдать до 10 % населения. По данным статистического сборника «Психиатрическая помощь населению Беларуси» 2022 года, число зарегистрированных пациентов с диагнозами депрессивных расстройств в 2020 году составило 7 509.

 

Частота когнитивных нарушений зависит не только от тяжести и структуры депрессии, такие нарушения часты как во время эпизода депрессии — 85–94 %, так и при ее ремиссии — 39–44% (без лечения прокогнитивным антидепрессантом).

 

Такая гиподиагностика связана, на мой взгляд, с тремя основными причинами: стигматизация психических
расстройств, недостаточная информированность населения и медиков о частоте, проявлениях и методах лечения депрессии, а также опасения, связанные с назначением или приемом лекарств от депрессии. К тому же когнитивные нарушения у депрессивного пациента в виде заторможенности мышления, сомнений в успехе помощи, уверенности в развитии побочных эффектов также препятствуют его обращению к врачу.

 


        Расстройства когнитивной функции в практике врача: диагностика и терапия

Алексей Александров, главный врач Минского областного клинического центра «Психиатрия — наркология», кандидат мед. наук, доцент.

 

Владимир Пономарев: Депрессия, тревога, поведенческие нарушения весьма характерны для ранней стадии болезни Альцгеймера и в некоторых случаях бывают ведущими и первыми симптомами. При болезни Паркинсона считается, что депрессия характерна для 90 % случаев. Часто ее рассматривают как немоторный симптом болезни.

 

Встречается депрессия также у пациентов с рассеянным склерозом, особенно среди молодых людей с первично-прогрессирующим типом течения, когда очень быстро нарастают двигательные нарушения.

 


        Расстройства когнитивной функции в практике врача: диагностика и терапия

Владимир Пономарев, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор.

 

Психосоматика: проявления депрессивных расстройств

 

Ирина Патеюк: В структуре обращений к врачу общей практики преобладают коморбидные пациенты, в том числе те, у кого соматическое заболевание сочетается с поведенческим или ментальным расстройством, депрессией или тревогой. Как часто встречается психосоматическая коморбидность? Если говорить про пациентов с хроническими заболеваниями, с поражением сердечно-сосудистой системы, статистика свидетельствует о распространенности такого сочетания.

 

Примерно 50 % пациентов с АГ страдают тревожным расстройством. Что касается ИБС, то в 30–40 % случаев выявляется депрессивная симптоматика.

 

Нередки случаи сочетания депрессивных расстройств и болевых синдромов различной локализации, хронической боли.

 


        Расстройства когнитивной функции в практике врача: диагностика и терапия

Ирина Патеюк, заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент.

 

В. П.: При хронической боли в шее депрессия наблюдается в 60 % случаев, при хроническом болевом синдроме в пояснице — в 20–40 % случаев. В отношении депрессии при хронических болевых симптомах все во многом зависит от длительности заболевания, пола пациента и возможности нервной системы приспосабливаться под хроническое состояние (так называемая нейропластичность).

 

Порой мы видим пациентов с одинаковыми по размерам поражения инсультами, но кто-то выходит из стационара вообще без всяких дефектов (двигательных нарушений, депрессии или когнитивных расстройств), а кто-то — с инвалидизирующими последствиями. Причина проста — у первого пациента возможность для восстановления (нейропластичность) намного выше. В этой связи молодые люди имеют гораздо больше возможностей.

 

И. П.: Одной из частых проблем в общеврачебной практике также являются случаи соматизированной (маскированной) депрессии, для которой характерно отсутствие выраженной типичной картины. Соматические жалобы множественные, носят изменчивый характер, сопровождаются вегетативной симптоматикой.

 

Обращает на себя внимание суточный ритм жалоб с улучшением вечером, реже утром; сезонность симптоматики. В таких случаях отсутствуют объективные признаки соматического заболевания — при многократных обращениях и обследованиях нет значимых изменений в состоянии здоровья. Наиболее часто в общемедицинской практике отмечаются депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Заметно улучшение состояния здоровья пациента на фоне приема антидепрессантов.

 

В рамках обсуждения практической деятельности врача, который ведет прием в поликлинике, хочется остановить внимание на пациентах пожилого возраста. Депрессивные симптомы у них часто воспринимаются как признаки старения, что неверно.

 

Пожилые люди реже жалуются на плохое настроение и грусть, чаще — на плохое физическое состояние, бессонницу, ухудшение памяти, нарушение аппетита; у них часто выражены тревога, тоска, страх, ипохондрические синдромы; аффективные изменения сопровождаются апатией, вялостью, недовольством, раздражительностью, ворчливостью, чувством незаслуженной обиды.

 

Характерны нарушения сна (прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим самочувствием утром) и вегетативные симптомы: шум и звон в ушах, головная боль, головокружение. Наблюдаются когнитивные нарушения — слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться.

 

Симптомы когнитивных нарушений: развитие, осознание, стойкость

 

А. А.: Традиционно развитие когнитивных нарушений ассоциируется с сосудистыми изменениями головного мозга или проявлениями старения. При депрессивных расстройствах также нарушаются память, внимание, психомоторная скорость, исполнительские функции. Для дифференциальной диагностики генеза когнитивных расстройств следует обратить внимание на следующие признаки: во-первых, темп развития — после сосудистых катастроф они развиваются резко, в течение считаных дней, при болезни Альцгеймера — постепенно в течение месяцев, при депрессии — за недели; во-вторых, осознание нарушений, когда пациент скрывает нарушения памяти при нейродегенеративных и сосудистых процессах, но подчеркивает их выраженность при депрессии; в-третьих, длительность и стойкость — постоянное снижение когнитивных функций при органическом поражении мозга или их колебание при депрессии.

 

Когнитивные нарушения при депрессии не сказываются на уровне интеллектуальных способностей пациента, даже если он говорит врачу, что «поглупел», поскольку у него ухудшилась память или снизилась концентрация внимания.

 

Из проявлений следует отметить трудности в принятии решений (принимать препарат или нет), сложность в прогнозировании ситуации («возьму себя в руки и все пройдет»), недоучет рисков («прекращу лечение и полегчает»), затруднения в планировании, умственная гибкость. Поскольку в развитие когнитивных нарушений при депрессии не вовлечены сосудистый или мозговой механизмы, то назначение сосудистых или ноотропных препаратов не дает эффекта. Только антидепрессант с прокогнитивным действием является препаратом выбора, так как он влияет и на когнитивные нарушения, сохраняющиеся после нормализации настроения.

 

И. П.: Большинство пациентов врача общей практики — это лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, тесно связанными с когнитивными расстройствами.

 

Так, повышение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает развитие умеренных когнитивных нарушений на 7 %, тяжелых — на 9 %. 

 

Для пациентов с ИБС к предрасполагающим факторам развития когнитивных расстройств относят наличие ХСН (риск когнитивных расстройств наиболее высок при снижении ФВ левого желудочка ниже 30 %), нарушения ритма сердца, фибрилляцию предсердий.

 

Для большинства пациентов с когнитивными нарушениями при АГ и ИБС характерны легкие и умеренные расстройства: ухудшение памяти и внимания, замедление мышления, снижение активности, настроения, нарушение ориентировки, возможно возбуждение, могут быть апатия и депрессия. Проявляются расстройства в интеллектуальной сфере (нарушение памяти, дефицит внимания), в эмоциональной области (колебания настроения, отсутствие заинтересованности и дружелюбия), неуравновешенность; неврологические симптомы (головокружение, головная боль, бессонница, тремор).

 

Могут выявляться нарушения моторики, расстройства походки, нарушение познавательных процессов. Проявляется нарушение памяти при обучении: затруднено запоминание слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков. Страдает произвольное и непроизвольное запоминание.

 

Когнитивные нарушения идут рука об руку с депрессией. И между эпизодами депрессии есть период, когда чаще всего тоже снижается когнитивная функция, что само по себе оказывает неблагоприятный эффект на общий прогноз депрессивного расстройства. Чем больше они выражены, чем хуже прогноз. И чаще всего не сама депрессия, а когнитивные нарушения снижают функционирование организма.

 

А. А.: Ученые полагают, что при депрессии именно ее когнитивные проявления в наибольшей степени определяют нарушения функционирования в социальной, межличностной и трудовой сферах. Также когнитивные нарушения существенно влияют на процесс лечения — затрудняют представление проблем пациентом и восприятие информации от врача, соблюдение времени и частоты посещений и схемы назначенной лекарственной терапии, мешают выполнению рекомендаций доктора по самопомощи, питанию, сну и упражнениям.

 

Механизм развития: дефицит нейромедиаторов

 

В. П.: Механизм развития когнитивных расстройств заключается в дефиците определенных нейромедиаторов. Основной нейромедиатор, который важен, — ацетилхолин. Вместе с тем при когнитивных расстройствах обязательно будет недостаток дофамина, норадреналина и серотонина. Вот почему пациентов с нарушениями когнитивной функции нередко сопровождают какие-то экстрапирамидные нарушения. Ослабленное настроение — мало серотонина, нарушен сон — мало норадреналина.

 

Когнитивные расстройства — не просто нарушения памяти (пришел на кухню и забыл зачем). Для них характерны нарушения праксиса (целенаправленной деятельности), гнозиса (познания предметов), обобщения, абстрагирования. Эти вещи являются составляющими когнитивных нарушений.

 

Традиционно считается, что любые неврологические заболевания (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, мозговые инсульты, рассеянный склероз) всегда включают три блока симптомов: неврологические, когнитивные и эмоционально лабильные, в т. ч. депрессию. Да, порой они представлены в разных процентных соотношениях. Для болезни Паркинсона ведущим признаком является прогрессирующее снижение когнитивных функций. Они, правда, особого типа (подкоркового), но встречаются практически у половины больных. При РС когнитивные нарушения отмечаются реже в связи с более ранним возрастом начала заболевания.

 

При неврологических заболеваниях депрессия тоже довольно частый симптом. После мозгового инсульта она чаще развивается при массивных локализациях инсультных очагов. Однако есть также локализации инфарктов мозга, при которых небольшие инфаркты размером до 1,5 см в остром периоде дают деменцию (особенно в стратегически важных для когнитивных нарушений зонах мозга). Знать это для практикующих врачей очень важно.

 

Тесты для диагностики: как заподозрить проблему

 

А. А.: Для диагностики когнитивных нарушений при нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях мозга используют простые тесты, например, методику «Рисование часов» (включена в клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики», утвержденный постановлением Минздрава от 02.03.2020 № 13).

 

Также ВОЗ рекомендует простые тесты: на оценку памяти (запоминание и воспроизведение названий трех предметов сразу и спустя 3 минуты) и ориентировку (год, время года, месяц, число, день недели, время). В психиатрической практике для диагностики когнитивных нарушений используется также нейропсихологическое исследование: среди простых тестов — тест замены цифровых символов (Digit Symbol Substitution Test, DSST), а для оценки исполнительских функций эффективна Кембриджская автоматизированная батарея нейропсихологических тестов (CANTAB).

 

Кто может лечить: ВОП, невролог или психиатр?

 

И. П.: Напомню, что объем медицинской помощи пациентам определен утвержденным в 2020 году клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики», отдельный раздел которого посвящен депрессии. Согласно Закону «Об оказании психиатрической помощи» (с изменениями, внесенными в 2019 году), если на этапе первичного звена у пациента выявлены признаки психического расстройства, которые не представляют опасности для жизни и здоровья, медицинская помощь может быть оказана специалистом, имеющим квалификацию «врач общей практики». Заключение ВОП о состоянии психического здоровья носит предварительный характер и не ограничивает права и свободы пациента.

 

А. А.: В указанном клиническом протоколе определены следующие показания для консультации врача-психиатра или психотерапевта: сложности в диагностике; лечение депрессии умеренной или тяжелой; наличие психотических симптомов (бреда или галлюцинаций); попытки самоубийства; если лечение, проводимое интернистом, не дало эффекта; при настоянии самого пациента. Я бы добавил к этому еще одно показание: отсутствие у интерниста возможности хотя бы еще одного последующего осмотра пациента (отпуск, учебные курсы, смена работы), кроме случаев назначения в стационаре, с рекомендацией продолжить после выписки.

 

Законом «Об оказании психиатрической помощи» определено также, что в случае наличия у пациента диагноза депрессии, не представляющего опасности для жизни
(т. е. без суицидальных намерений), помощь пациенту может быть оказана врачом иной специальности, в т. ч. неврологом или кардиологом по рекомендации психиатра.

 

Направить к психиатру (или вызвать его на консультацию в стационаре) нужно при появлении суицидальных высказываний, отказе от еды, наличии бредовых идей, в этом случае врачу общей практики не требуется заранее просить согласия пациента. Рекомендовать консультацию психиатра (с согласия пациента) стоит при наличии зависимостей от алкоголя или лекарственных средств.

 

Наблюдать пациента в амбулаторной практике стоит с частотой 1 раз в 2 недели в начале терапии (первые 1–3 месяца), а затем не реже 1 раза в месяц до полугода.

 

Еще один нюанс. Я бы советовал не выставлять диагноз в виде кода МКБ-10, а формулировать его словами, например, умеренная депрессия, добавляя слово «предварительный». При выставлении пациенту предварительного диагноза депрессии ВОП или невролог не должны передавать сведения о пациенте в психиатрический кабинет или диспансер.

 

Фармакология: быстрое действие и минимум последствий

 

И. П.: Один из важных для пациента эффектов антидепрессантов — это их благоприятное влияние на когнитивную функцию. У одних антидепрессантов этот эффект выражен больше, чем у других. В этом отношении вортиоксетин, согласно исследованиям, не только редуцирует все проявления депрессии, но и улучшает когнитивную функцию. Доказано его положительное влияние на внимание, память, скорость психомоторных реакций — составляющие когнитивной функции. Есть еще дополнительные плюсы: начинает действовать немного быстрее, чем другие. Вортиоксетин эффективен при тяжелых депрессиях, а также у пожилых пациентов.

 

В. П.: Что еще хочется добавить в отношении назначения антидепрессантов, которых очень много. Например, ингибиторы обратного захвата норадреналина эффективны при лечении депрессии, сопровождающейся хронической болью. Если у пациента просто депрессия и нарушен сон, то могут использоваться любые ингибиторы обратного захвата серотонина. А если пациент молодого возраста, активно работающий и у него начинают формироваться когнитивные нарушения, то, пожалуй, на сегодняшний день самый лучший препарат — вортиоксетин.

 

Оценка эффективности антидепрессантов может проводиться только спустя 8 недель после лечения. И если выбранный препарат работает, то эффективная схема должна включать минимум 6–9 месяцев приема. Потому что более короткие курсы, как правило, приводят к возврату симптоматики, возобновлению депрессии.

 

Соответственно, назначение препаратов в адекватной терапевтической дозе и их отмена тоже должны проводиться постепенно. В противном случае возможны ухудшение и рецидив симптоматики.

 

Вортиоксетин — антидепрессант третьего (последнего) поколения. Его эффективность отчасти определятся тем, что он влияет на нейротрофический фактор (BDNF). Прием препарата в течение 2 месяцев повышает его уровень, что объясняет эффективность терапии сопутствующих депрессии когнитивных нарушений, так как улучшает нейропластичность.

 

Эффективность и безопасность: терапия выбора

 

И. П.: Что особенно актуально, и мы неоднократно сегодня об этом говорили, среди пациентов врача общей практики очень много пожилых, которые нередко имеют коморбидность, в том числе сердечно-сосудистую, как правило, принимают несколько лекарственных средств. Поэтому в случае назначения дополнительной терапии для коррекции депрессивного расстройства следует учитывать профиль безопасности и риск развития нежелательных явлений, который определяется и потенциальными межлекарственными взаимодействиями.

 

Среди антидепрессантов последнего поколения, к примеру, вортиоксетин практически не метаболизируется системой цитохрома Р450, что значительно снижает риск неблагоприятных межлекарственных взаимодействий. Препарат не влияет на фармакокинетику антиагрегантов, на удлинение интервала QТ, не оказывает влияния на ЧСС и уровень артериального давления — это все важно для пациента с АГ или ИБС.

 

А. А.: Добавлю, что это мультимодальный препарат для активных пациентов всех возрастов с выраженным антидепрессивным и прокогнитивным эффектом: снижает тревогу, не нарушает сон и сексуальную функцию (не сказывается ни на потенции, ни на влечении/чувственности), не приводит к повышению массы тела, не влияет на работоспособность или вождение, уменьшает эмоциональное притупление, не вызывает симптомов отмены, с минимальным лекарственным взаимодействием.

 

Распространенные страхи: как врачу с ними работать

 

А. А.: Антидепрессанты нужны при лечении депрессии по многим причинам: во-первых, начиная со средней тяжести они являются терапией выбора (одной психотерапией, физическими упражнениями, образованием и управлением стрессом не справишься), во-вторых они дают быстрый эффект, что важно, например, при лечении в стационаре или при наличии сопутствующей психической (тревога или бессонница) или соматической (после инфаркта или ОНМК, при ИБС или АГ) патологии.

 

Началу и продолжению приема антидепрессантов мешают распространенные у населения страхи (например, привыкание). Тут требуется психообразование самого пациента и его родственников и повышение осведомленности всего населения в целом. Врачу общей практики, как и других специализаций, я бы дал совет рассказывать пациенту о психологически (нормализация сна, уменьшение тревоги) и соматически (снижение проявлений АГ и тахикардии, уменьшение боли) важных эффектах антидепрессантов.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.